Triptyque psychothérapie 2 : Les quatre principaux courants psychothérapeutiques

Auteur : Heracli Tzafestas.

Posté le: 27 mai 2015.

Commentaire initial : Afin de permettre au public de s’y retrouver dans un univers qui est souvent perçu comme hermétique, ce second volet du Triptyque psychothérapie, porte sur les différents courants psychothérapeutiques et vise à apporter au lecteur une compréhension de leur spécificité. Dans un second temps, j’apporte un éclairage sur des aspects pratiques tels que la durée des séances, leur nombre et la longueur de ces psychothérapies. L’article se clôture en proposant quelques lectures complémentaires pour ceux, intéressés par le sujet.

Table

  • Une loi d’avril 2014 relative au port du titre de psychothérapeute: pour quoi faire?
  • Qu’est-ce qu’une psychothérapie ?
  • Quatre courants, quatre paris
    • La psychothérapie à orientation psychanalytique et psycho-dynamique
    • La psychothérapie à orientation comportementale et cognitive (TCC)
    • La psychothérapie à orientation systémique et familiale
    • La psychothérapie d’orientation humaniste centrée sur la personne et expérientielle
  • Durée, fréquence des séances et durée des psychothérapies
  • Et pour prolonger cette lecture…*
 * 

Une loi d’avril 2014 relative au port du titre de psychothérapeute: pour quoi faire?

Cet article présente quatre grands types de psychothérapies, à partir de leur définition donnée par la loi d’avril 2014 sur le port du titre de psychothérapeute. La mise en application pratique de cette loi prendra certainement du temps mais le but d’une telle loi consiste principalement à protéger le titre de psychothérapeute et ainsi à offrir aux patients la garantie que celui ou celle qui se présente comme tel a suivi une formation adéquate. Les personnes ne possédant pas cette formation ne pourront plus placer sur leur porte l’étiquette « psychothérapeute » sous peine d’une sanction pénale.

Ainsi la loi prévoit quatre grands courants thérapeutiques ou, si l’on veut quatre grandes approches de la psychothérapie. En réalité, le monde de la psychothérapie est traversé par des courants ou approches plus nombreuses mais le législateur les a ainsi rassemblées ainsi “à gros grains”, pour les besoins de la cause. Ces différents courants tantôt convergent, tantôt s’opposent sur des points théoriques, techniques et pratiques. Et ces convergences et divergences prennent racine sur le sol d’une ou deux questions de fond de nature anthropologique : qu’est-ce l’homme ? Comment cela fonctionne ? Comment cela « tombe malade » et ainsi comment, si j’ose dire, cela se répare-t-il ? Après, nous trouvons des désaccords très pratiques sur le nombre et la durée des séances, ce que le thérapeute dit, ne dit pas, fait ou ne fait pas etc., l’air du temps et les contraintes pratiques de l’homme moderne, voulant que tout aille vite et ainsi que l’on préfère de plus en plus, se tourner vers des thérapies « minute » {note de mars 2016:}, voire des thérapies que l’on suit ou que l’on s’administre chez soi, par l’intermédiaire d’un programme utilisé sur ordinateur. C’est dans son ouvrage “Choisir une psychothérapie efficace” que Jean Cottreau souligne que dès 1990, le Dr Selmi proposait une thérapie assistée par ordinateur qui – rien de moins que cela… – portait les mêmes fruits qu’un suivi de six séances prodiguées par un psychothérapeute. Il est vrai que Monsieur Cottreau ajoute plus loin que les effets économiques ont été évalués et qu’ils étaient favorables pour la sécurité sociale. (°).

J’ai voulu ici étoffer la présentation de ces grands courants psychothérapeutiques dans la mesure où la loi les présente de manière succincte sinon aride. Je termine par des considérations sur la fréquence des séances, leur durée ainsi que sur un point qui inquiète souvent : la durée d’une thérapie.

Qu’est-ce qu’une psychothérapie ?

Comme je le mentionnais juste ci-haut, les différentes écoles de psychothérapie divergent sur de très nombreux points, en ce y compris sur ce qu’est une psychothérapie. Mais, je suppose que tous les psychothérapeutes de la terre seront d’accord pour dire que une psychothérapie est un moyen que l’on utilise pour se porter mieux, lorsque l’on souffre psychiquement (ou si l’on veut, moralement). Pour qu’il y ait psychothérapie dans la « cuisine psychothérapeutique », les ingrédients minimaux sont les suivants : une personne qui souffre moralement depuis suffisamment longtemps (le patient) trouve une personne à qui elle vient déposer sa plainte (« Je souffre ») et à qui elle accorde le pouvoir de l’aider à aller mieux (le thérapeute) de manière durable. Il me semble que si l’on enlève l’un de ces ingrédients : souffrance morale, plainte, pouvoir accordé de guérir (d’aller mieux de manière durable) d’un côté et « pris » ou accepté de l’autre, nous ne pouvons pas parler de psychothérapie mais d’éducation à la santé, d’apprentissage, de guidance ou pour reprendre un terme courant actuellement, de coaching.

Une question que pose aussi la psychothérapie est celle de la particularité de la souffrance, de la plainte, des symptômes, de la maladie psychique comparativement avec celles relevant de la maladie à dominante physique. Afin de garder clairement le fil de l’article, je propose de débattre de cette particularité ou de ces différences au sein d’un autre article, à venir.

Quatre courants, quatre paris

La loi sur les psychothérapies prévoit les quatre « cadres de référence psychothérapeutique » suivants :

  1. la psychothérapie à orientation psychanalytique et psycho-dynamique,
  2. la psychothérapie à orientation comportementale et cognitive,
  3. la psychothérapie à orientation systémique et familiale,
  4. la psychothérapie d’orientation humaniste centrée sur la personne et expérientielle.

Comme le souligne le site « Psychothérapeutes.be », ces catégories offrent peu d’indications et « sont plus le résultat d’un compromis que d’une réelle catégorisation, d’autant qu’au sein d’une même catégorie, il y a parfois autant de différences  qu’il y en a entre deux orientations. ». Il est en effet difficile de cliver de la sorte les approches thérapeutiques. Par exemple, des thérapeutes familiaux qui travaillent a priori en utilisant une approche dite « systémique » complètent leur inspiration par des prélèvements d’idées au sein du courant comportementaliste ou au sein du courant psychanalytique – voire les deux.

Mon expérience me porte à croire que les psychothérapeutes expérimentés choisissent un courant d’inspiration principal « appris méthodiquement à l’école », puis complètent leur geste thérapeutique par une créativité inspirée d’autres écoles, d’autres courants, mise au service du patient. Je me permettrais d’en donner ici un exemple personnel : nous cherchons avec le patient ce qui le mène à s’abandonner totalement dans les mains des femmes qu’il rencontre. Elles font de lui ce qu’elles veulent. Durant deux séances, cet homme très simple humainement et financièrement parlant, me parle de la collusion entre son banquier et son ex-épouse qui puise dans son compte en banque autant d’argent qu’il lui est possible de prendre (un jour ce compte fut commun mais plus, depuis belle lurette). A la troisième séance, plutôt que de chercher pourquoi il accepte ainsi ce qui « le vide » ou ce qui l’amène à se faire ainsi “débourser”, je lui propose de s’asseoir bien face à moi et de noter sur papier les étapes à suivre pour mettre fin à cette collusion et ce vidage dans la vie réelle. Nous sommes passés en l’espace d’une séance de la psychothérapie à la guidance pratique. A ma charge ensuite, d’aller trouver un collègue pour parler de cet « hors piste », d’en tirer la leçon et de placer l’événement dans la perspective du suivi de la thérapie.

Ainsi, des différences existent (et parfois de très grandes différences) entre écoles de référence : c’est l’objet de ce qui suit. Voici les quatre orientations définies au sein du texte de loi de 2014, présentées de manière certainement plus « charnue » que le texte de loi (ce n’est pas la vocation d’un tel texte) et je l’espère d’une manière qui, pour succincte qu’elle est n’en soit pas pour autant caricaturale. Autant d’écoles ou de courants, autant de paris anthropologiques comme je le soulignais ci-haut, sur “comment cela fonctionne, se casse et se répare…

La psychothérapie à orientation psychanalytique et psycho-dynamique

Cette approche trouve ses racines dans la psychanalyse. La thérapie vise à rendre le patient plus créatif ou si l’on veut à prendre du jeu par rapport aux déterminations de son histoire. Le patient dit ce qui lui vient sans se censurer dans la mesure où, pour le thérapeute tout est intéressant, y compris les détails qui n’ont l’air de n’avoir aucun rapport avec le symptôme ou la souffrance exprimée. Des souvenirs oubliés reviennent à la mémoire, le patient se comprend sous de nouveaux éclairages, sous de nouvelles « histoires », notamment à travers l’expression de ses rêves et de qu’ils pourraient signifier de la part de lui-même qu’il ne peut entendre ou comprendre (dans la mesure où cette part réveille une grande souffrance). Au fur et à mesure de ces décloisonnements, une liberté de choix prend la place des répétitions (la place des « C’est plus fort que moi »). Nous pouvons ici trouver deux grandes différences entre le courant psychanalytique et les autres courants qui ne s’en inspirent pas. Une première différence fondamentale revient au fait que pour certains courants, revenir à son histoire est pratiquement inutile. Il s’agit plutôt de se concentrer sur ce que l’on veut voir arriver dans le présent et dans le futur, à partir d’un objectif clairement défini (j’y reviendrai plus loin). La seconde différence fondamentale tient dans ce que l’on appelle en psychanalyse, le transfert. Le transfert constitue une répétition des premiers attachements de la vie au sein même de la thérapie et envers le thérapeute. Les écoles qui ne s’inspirent pas de la psychanalyse ne prennent pas ou ne prennent qu’épisodiquement ce phénomène en considération dans leur travail avec le patient. Quoi qu’il en soit, contrairement à ce qui se dit majoritairement, la psychanalyse ne constitue pas un retour vers le passé uniquement ; elle guérit quand passé et présent se manifestent au même moment dans la thérapie, avec le thérapeute. C’est cette « collision » des temps passé et présent dans ce qu’ils ont de plus singulier qui défait la répétition et ouvrent à une plus grande liberté par rapport à soi et par rapport aux autres.

La psychothérapie à orientation comportementale et cognitive (TCC)

Je me souviens d’une phrase qui faisait pour moi plein de sens, confiée par Thierry Melchior, lors d’une formation en hypnose ericksonienne. Melchior soulignait qu’il ne fallait pas nécessairement chercher à comprendre le pourquoi du symptôme, que la compréhension des origines n’était que rarement utile, que modifier le comportement jugé indésirable pouvait suffire à « faire le bonheur du patient ». Il s’agit de comprendre que le modèle théorique soutenant une telle pratique s’appuie principalement sur l’idée ou exemple suivant : prenons un homme extrêmement timide et peu confiant dans son abord des femmes qui déclenchent chez lui du désir. La psychanalyse s’intéressera à l’histoire de cette timidité tandis que les TCC aborderont les symptômes et la souffrance de ce patient comme on le fait dans le cadre d’une résolution de problème. Cette approche se base sur des théories dites du « conditionnement » mais aussi sur la manière dont se forment et se défont les croyances ou convictions intimes déterminant nos comportements. Une fois le problème délimité et l’objectif de changement de comportement défini, la collaboration avec le thérapeute se concentre sur la question de « Comment faire pour arriver à tenir tel comportement plutôt que tel autre ? ». Ici, la question ou l’objectif sera formulé ainsi : « Comment faire pour aborder de manière relativement confiante non pas « les femmes » mais Barbara qui déclenche chez moi du désir ? ». L’on travaille alors à mener des actions qui rapprochent peu à peu du comportement souhaité d’une part et à lever les obstacles à leur réalisation avec Barbara (les obstacles sont principalement des croyances ou convictions intimes acquises, d’où le terme de cognitif). L’école TCC a fait de la levée des phobies son exemple démonstratif le plus clair. Elle considère le patient comme une « boîte noire » : il n’est pas besoin de comprendre ce qui se passe à l’intérieur de cette boîte pour modifier un comportement. Il n’est pas besoin de comprendre une « histoire » et ce que cela a fait à l’intérieur de soi pour changer. Le modèle théorique de base des TCC est en quelque sorte opposé à celui de la psychanalyse (nous pourrions dire qu’elles sont nées de cette opposition), dans le sens où un changement de comportement (approcher « Barbara désirée » de manière assurée) amène à un changement de soi dans le sens large du terme. Pourquoi ? Parce qu’à la faveur du changement de ce seul comportement avec Barbara, c’est ma conception même du rapport avec les femmes – et donc avec moi-même qui va évoluer au fur et à mesure des expériences concrètes que je fais avec elle(s).

La psychothérapie à orientation systémique et familiale

Cette approche privilégie le fait que la personne présentant symptômes et souffrance fait partie d’un système (tel que la famille ou tout autre groupe d’attachement) et qu’elle ne peut être comprise en dehors de ce système. L’attention du thérapeute est principalement portée aux interactions ou aux relations entre les membres du groupe ou de la famille et à la modification de ces interactions (à comment cela se passe entre eux et comment changer cela dans le respect des parties). Les systémiciens ont une conscience aiguë du fait suivant : lorsque le patient (qu’ils appellent souvent le patient désigné par la famille) change, le reste du système manifeste une forte tendance à retrouver un équilibre qui maintient le patient dans son état. Je me souviens d’une thérapie de couple où Monsieur suiveur, suivait sa femme leader – ce qu’elle lui reprochait étant entendu qu’un homme digne de ce nom se devait d’avoir des « cohones ». Thérapie aidant, Monsieur commence à s’affirmer et à prendre les devants. Jusqu’au jour où, alors que Monsieur commençait à prendre le leadership familial, le berger allemand dont Madame était le maître l’attaqua à l’aine… rétablissant ainsi un équilibre rompu. L’exemple démonstratif de base des thérapies systémiques tel qu’exposé dans un livre culte des systémiciens est le suivant : Madame dit qu’elle prend la vie de Monsieur en main parce qu’il est déprimé. Monsieur répond qu’il est déprimé car Madame ne lui laisse aucune liberté. Ainsi, plutôt que d’aider chaque membre du couple à changer en les voyant séparément, le thérapeute aide le couple à changer non pas leur manière d’être ou de faire avec l’autre mais bien leur manière d’être ou de faire ensemble. Le thérapeute systémicien préfèrera généralement rencontrer une famille avec un enfant déclaré hyper-kinétique dans son entièreté, considérant que le comportement de l’enfant répond au fonctionnement de la famille. Par exemple, l’enfant « dit » quelque chose à la famille et de la famille, par son comportement. En modifiant parfois légèrement le fonctionnement de la famille, le comportement hyper-kinétique disparaît. Comme souligné ci-haut, les systémiciens sont eux-mêmes influencés tantôt par le courant TCC et tantôt par le courant psychanalytique (voire par les deux).

La psychothérapie d’orientation humaniste centrée sur la personne et expérientielle

Ce courant regroupe toute une série d’approches largement influencées par les philosophies humaniste et existentialiste, telles que la psychothérapie centrée sur le client, la gestalt-thérapie, la psychothérapie existentielle, l’analyse transactionnelle,… Le thérapeute place l’accent sur le moment présent (ce que les psys appellent « l’ici-et-maintenant ») et la thérapie est basée sur la reconnaissance de la vocation naturelle de l’être humain à prendre en main son existence, à affronter ses peurs et réaliser ses désirs, et ainsi à trouver en soi les ressources créatives pour se réaliser pleinement. Le thérapeute crée les conditions pour que la personne prenne conscience de ses difficultés actuelles, les comprenne et les modifie, et ainsi, en conséquence, modifie sa façon d’être ou d’agir dans le présent de la thérapie, avec son thérapeute. Le travail se base sur une alliance thérapeutique que l’on pourrait appeler égalitaire et fait une part belle à l’empathie du thérapeute, à la qualité de sa présence dans ce qui se veut une rencontre. Dans son ouvrage « L’art de la thérapie », le thérapeute et romancier mondialement connu, Irving Yalom présente une des formes que peut prendre cette école centrée sur la personne et expérientielle. Un des intérêts de son ouvrage consiste dans le fait que l’on voit bien ici un thérapeute expérimenté intégrer les approches humaniste, existentielle et psychanalytique. Yalom possède la maturité nécessaire que pour faire les choix qui s’imposent en fonction de la situation du patient : tantôt dans le dialogue ici-et-maintenant, tantôt dans la compréhension d’un rêve qui parle pour une partie inavouable du patient, tantôt dans le dialogue à propos du transfert (voir thérapies à orientation analytique ci-haut).

Durée, fréquence des séances et durée des psychothérapies

Sauf cas particulier, les thérapeutes travaillent dans le cadre de séances qui durent entre 45 et 60 minutes. Dans certaines circonstances, ils proposent deux séances par semaine de manière durable ou en temps de crise. La plupart du temps, ils proposent une session hebdomadaire, voire une session par quinzaine. Les thérapies de couple ou familiales se produisent le plus souvent à des intervalles allant de deux à quatre semaines.

La durée des psychothérapies varie en fonction des écoles dont il est question ici. La durée d’une thérapie dépendra aussi de l’attente du ou des patients : un patient peut attendre ce que l’on appelle du soutien pour passer un cap difficile sur base d’un objectif à atteindre (plus ou moins pratique ou fermement délimité, en fonction des écoles). Mais il peut attendre un travail de fond, pour faire le point sur son histoire et au-delà, sur sa vie. Nous passons alors de quelques mois à quelques années. Une thérapie de couple ou familiale est en général aussi plus courte qu’une thérapie individuelle.

Il est évident que faire retour sur soi-même et éprouver la relation prend plus de temps que de se centrer sur un problème pour le résoudre pas-à-pas sur un mode plus proche de l’apprentissage (voir TCC ci-haut), voire de l’hypnose qui fonctionne pour la plupart des hypno-thérapeutes sur le mode de la fixation d’un objectif et sa réalisation. Il ne faudrait cependant se laisser « prendre » par la promesse du bonheur en trois voire dix sessions. En pratique, même les psychothérapies dites « brèves » durent plusieurs mois, à moins qu’il ne s’agisse plus de psychothérapie mais de l’effacement d’un comportement extrêmement limité tel que l’arrêt du tabac.

Je propose d’éviter les clichés qui mènent à penser qu’une thérapie dite brève prend nécessairement quelques semaines et qu’une thérapie dite psychanalytique prend des années. Bien que travaillant à partir d’un référent principalement psychanalytique, il m’arrive de recevoir des personnes à partir de leur cadre professionnel, personnes qui sont mal en point. Bien que je sache que nous avons un nombre de séances limitées (3 à 10 séances, séances payées par l’employeur), sous la garantie d’un code déontologique qui oblige au secret professionnel, j’aide à « recoller les morceaux » en mixant mon principal référent théorique psychanalytique avec d’autres référents. Nous abordons comment les événements professionnels résonnent avec une histoire personnelle (des blessures en réveillent d’autres), comment les rêves ou les cauchemars parlent de ce que vit la personne. Mais cela n’empêche que nous puissions prendre le temps de penser ensemble à la manière d’éviter de prendre la place du mort dans l’institution de manière plus systémique. Il nous arrive aussi d’aborder la relation ici-et-maintenant. Certes, ce sont des entretiens que l’on appellerait entre psys, de soutien et en organisation de coaching, il n’empêche que si le but n’est pas psychothérapeutique, les effets, eux peuvent fort bien l’être : aller durablement mieux, reprendre goût à la vie, être un peu plus libre de soi et des autres.

Alors, quant aux questions de la durée des psychothérapies ou de la fréquence des sessions, questions qui semblent en inquiéter plus d’un : je suggère que le patient n’hésite pas à faire part du temps qu’il aimerait consacrer avant de refaire le point. A charge du thérapeute d’accepter (parce que pour lui, la durée proposée entre dans le concevable) ou alors de refuser et d’offrir une autre adresse où les conditions proposées par le patient pourraient se réaliser.

Et pour prolonger cette lecture…*

  • Dufourmantelle, Anne, En cas d’amour – psychopathologie de la vie amoureuse, Manuel Payot, 2009 {HT: parlant, délié, poétique, subversif,…}
  • Edmond, Marc, Guide pratique des psychothérapies, éd. Retz, 2008 {HT: Pour ceux qui aiment le concret, le comment ça marche}
  • Nathan, Tobie, Psychothérapies, Odile Jacob, 1998 {HT: Une critique anthropologique des psychothérapies. Nathan est critique avec la psychanalyse et ce qui en général est hermétique, clanique}
  • Yalom, Irving, L’art de la thérapie – Lettres à un jeune psy et à ses patients, Editions Galaade, 2002 {HT: Comme le titre l’indique: à lire aussi bien par les patients ou patients en puissance et les jeunes psys (mais beaucoup d’anciens s’en délecteraient!)}
  • Yalom, Irving, Thérapie existentielle, Editions Galaade, 2008 {HT: Une approche plus formalisée de L’Art de la Thérapie, cité ci-haut. Ici c’est quand-même plus pour les psychothérapeutes}

Un roman sur la thérapie et à valeur thérapeutique…

  • Yalom, Irving, Et Nietzche a pleuré, Editions Galaade, 1992 {HT: Edifiant, amusant, rires et sourires attendris assurés. Un livre plébiscité par la critique}

Un site : http://www.psychotherapeutes.be

(°) Cottraux, Jean, “Choisir une psychothérapie efficace”, Odile-Jacob, 2011; pages 223-225.

* Vous aurez remarqué que j’ai un grand faible pour Irving Yalom, lorsqu’il s’agit de présenter la psychothérapie de manière simple, jamais simpliste, abordable, rieuse… Mais je souhaite que ceci n’enlève rien aux autres ouvrages que je cite ici. A mon sens, Yalom est un psychanalyste authentique qui prend juste ce qu’il faut de jeu avec la psychanalyse (elle lui est chère, il y tient, mais il ne la sacralise pas).

(1) Voir l’intégralité de l’article de loi tel que publié au Moniteur Belge : 4 AVRIL 2014. – Loi réglementant les professions des soins de santé mentale et modifiant l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé: http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body.pl?language=fr&caller=summary&pub_date=14-05-20&numac=2014022198